專家解讀：打破政策壁壘，以醫(yī)聯(lián)體為引領(lǐng)構(gòu)建分級診療新格局
習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上明確提出，分級診療制度是五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，要大力推進。構(gòu)建分級診療制度是重構(gòu)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提升服務(wù)效率的根本策略，是“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重。構(gòu)建多種形式醫(yī)聯(lián)體，正是推動分級診療制度落地的有效載體。《2017年政府工作報告》明確要求：全面啟動多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用，建立促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通的考核和激勵機制，增強基層服務(wù)能力，方便群眾就近就醫(yī)。
日前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（以下簡稱指導(dǎo)《意見》），是貫徹以人民為中心的發(fā)展思想，深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，合理配置資源，使基層群眾享受公平、可及、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的重要舉措。深入認(rèn)識和理解醫(yī)聯(lián)體的文件精神，需要把握以下幾點：
一、明確目標(biāo)，把握原則
建立醫(yī)聯(lián)體不是改革的最終目標(biāo)，而是要通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)功能的定位歸位，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聯(lián)動，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，完善分工協(xié)作機制，推動分級診療制度實現(xiàn)。《意見》提出四個方面的原則。其中，特別要把握好“政府主導(dǎo)、統(tǒng)籌規(guī)劃”的原則。在政府主導(dǎo)下，根據(jù)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)與布局，區(qū)域疾病負擔(dān)情況，醫(yī)療服務(wù)實際需求，按照業(yè)務(wù)相關(guān)、優(yōu)勢互補、雙向選擇、持續(xù)發(fā)展等要求，兼顧既往形成的合作關(guān)系，做好醫(yī)聯(lián)體建設(shè)區(qū)域規(guī)劃，有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)通過雙向選擇、自愿結(jié)合方式組建醫(yī)聯(lián)體。前期調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有些地區(qū)因為統(tǒng)籌規(guī)劃不到位，導(dǎo)致區(qū)域三級醫(yī)療機構(gòu)過高估計技術(shù)輻射能力，未能真正起到雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動的功能。還有些地區(qū)簡單以行政區(qū)域劃分醫(yī)聯(lián)體，強制規(guī)劃醫(yī)聯(lián)體建設(shè)片區(qū)，忽視醫(yī)聯(lián)體優(yōu)勢互補、雙向選擇的要求，“貌合神離”，未能充分發(fā)揮技術(shù)引領(lǐng)、輻射和協(xié)同管理能力。這些問題在醫(yī)聯(lián)體推進過程中應(yīng)當(dāng)重視，要通過統(tǒng)籌規(guī)劃，形成可持續(xù)發(fā)展機制。
二、因地制宜，持續(xù)推進
《意見》充分考慮了我國城鄉(xiāng)二元化社會結(jié)構(gòu)、區(qū)域經(jīng)濟社會發(fā)展水平不平衡、醫(yī)療服務(wù)價格支付差異化、醫(yī)療服務(wù)供給主體多元化、病人就醫(yī)格局無序等現(xiàn)狀，為各地探索分級診療制度建設(shè)提供了方向?！兑庖姟吩诳偨Y(jié)了地方醫(yī)聯(lián)體建設(shè)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，采用城鄉(xiāng)分開、?？坡?lián)盟、遠程協(xié)作等構(gòu)建思想，創(chuàng)新提出醫(yī)聯(lián)體建設(shè)四種主要組織模式，指導(dǎo)各地開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作。一是城市醫(yī)療集團，通過管理、技術(shù)、人才、信息等紐帶構(gòu)建集團，如深圳羅湖醫(yī)療集團、江蘇鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團；二是縣域醫(yī)共體，實行縣鄉(xiāng)一體化管理，如安徽天長；三是?？坡?lián)盟，主要是?？瀑Y源之間聯(lián)盟，如北京兒童醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體；四是遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，主要面向基層、偏遠和欠發(fā)達地區(qū)，促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”更大范圍應(yīng)用，如中日友好醫(yī)院。這四種組織模式的適用范圍有所側(cè)重，定位和功能互為補充。城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體主要是縱向整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，并且通過構(gòu)建以病人為核心的醫(yī)療、康復(fù)和護理等一體化的醫(yī)療服務(wù)鏈條，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)服務(wù)的連續(xù)性，引導(dǎo)病人在這個服務(wù)鏈上合理有序流動。?？坡?lián)盟和遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)均超出區(qū)域限制，前者通過橫向整合資源提升解決?？浦卮蠹膊〉木戎文芰?，后者則重點提升偏遠和欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療服務(wù)可及性，改善醫(yī)療服務(wù)的公平性。城鄉(xiāng)間以城市三級醫(yī)院與縣醫(yī)院通過技術(shù)幫扶、托管、醫(yī)療集團等形式，提升縣醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)整體水平。不管哪種組織模式，重點是盤活現(xiàn)有資源，激活基層活力，提升基層服務(wù)能力，逐步形成一體化整合型醫(yī)療服務(wù)模式，提高醫(yī)療整體效率。各地在推進改革時，也可參考選擇條件相近似的樣本模式，因地制宜開展差別化探索。
三、科學(xué)考核，扎實推進
要以問題導(dǎo)向，制定科學(xué)的醫(yī)聯(lián)體評估考核辦法。要把醫(yī)療資源是否更均衡、更可及，群眾看病就醫(yī)是否更理性、更便捷，基層醫(yī)療服務(wù)水平是否提高，醫(yī)療服務(wù)是否更加協(xié)同，是否有利于構(gòu)建分級診療的格局等，作為建設(shè)醫(yī)聯(lián)體的考核重點，構(gòu)建多部門參與的考核評價體系。并將結(jié)果與醫(yī)院等級評審，政府補助和醫(yī)保支付方額度甚至院長薪酬掛鉤。真正發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體作用，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置上下貫通，更加貼近群眾所求，釋放最大效益。
四、打破壁壘，統(tǒng)籌推動
要想讓醫(yī)聯(lián)體切實發(fā)揮聯(lián)動效能，需要相關(guān)部門協(xié)同，解決聯(lián)動的內(nèi)在動力，加強利益引導(dǎo)，使政府的“拉郎配”變成醫(yī)療機構(gòu)間的“自愿組合”。這就需要相關(guān)部門的共同努力，努力尋求各方共識、利益的最大公約數(shù)。我們欣喜的看到文件中明確提出要破除行政區(qū)劃、財政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的壁壘，是真正的對癥下藥，牽住了目前醫(yī)聯(lián)體實踐的“牛鼻子”。文件特別提出要在縱向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實行醫(yī)?？傤~付費等多種付費方式，這就明確了要發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟杠桿和談判作用，推動支付方式改革，實施基于醫(yī)聯(lián)體分工協(xié)作的醫(yī)?？傤~打包定額付費，推動醫(yī)保從“保疾病”向“保健康”轉(zhuǎn)變。同時，明確醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)流動執(zhí)業(yè)一般不需辦理相關(guān)手續(xù)。這一系列的政策“組合拳”，將切實有效的引導(dǎo)政府管醫(yī)、醫(yī)院行醫(yī)和病人就醫(yī)的群體行為改變，構(gòu)建病人、醫(yī)院、社會利益共同體，為共建共享高效有序的分級診療服務(wù)體系營造了良好改革環(huán)境。
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