我市縣級公立醫(yī)院新農(nóng)合按疾病分組付費(fèi)改革在國家級會議上做交流

    為更好地保障參保人員權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，充分發(fā)揮新農(nóng)合在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，促進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”改革，5月31日，國家衛(wèi)健委在六盤水召開了國家新農(nóng)合支付方式改革聯(lián)系點(diǎn)推進(jìn)會。
    會上，盤錦市衛(wèi)計委作為國家新農(nóng)合支付方式改革聯(lián)系點(diǎn)，就全市新農(nóng)合支付方式改革工作情況進(jìn)行了書面交流，盤山縣新農(nóng)合辦主任趙曉飛在會上做了經(jīng)驗(yàn)介紹。
盤山縣自2015年以來，積極推進(jìn)支付方式改革工作，促進(jìn)分級診療，提高資金使用效率，實(shí)施按疾病分組付費(fèi)支付方式改革，形成了“政府得民心、醫(yī)院得結(jié)余、基金得節(jié)省、患者得實(shí)惠”四方多贏的局面。
    （一）按病種分組付費(fèi)因地制宜，方法簡單，易于推廣和復(fù)制，帶動全省快速鋪開。盤山縣實(shí)行的按疾病分組付費(fèi)，引入了DRGs設(shè)計理念，結(jié)合遼寧縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模小、管理能力有限、技術(shù)力量薄弱、信息化水平較低、病案質(zhì)量不高的實(shí)際情況，本著互利互惠、激勵相容的理念，根據(jù)醫(yī)院的科室設(shè)置和服務(wù)能力，進(jìn)行分組分段測算，方法簡單，容易操作，設(shè)計合理。盤山縣的做法得到國家衛(wèi)計委領(lǐng)導(dǎo)和專家的認(rèn)可，被總結(jié)為“F-DRGs”和“盤錦模式”。
    （二）盤山縣的經(jīng)驗(yàn)得到了各級政府的高度重視和大力支持，推動了全省的支付方式改革進(jìn)程。2016年，盤錦市政府領(lǐng)導(dǎo)來盤山縣調(diào)研，明確這項(xiàng)改革政府滿意，醫(yī)院滿意，群眾受益。盤山縣政府將這項(xiàng)改革納入重要議事日程。盤錦市政府大力推廣盤山縣經(jīng)驗(yàn)，全市公立醫(yī)院支付方式改革實(shí)現(xiàn)全覆蓋。盤山縣的做法還得到了省政府和衛(wèi)計委的大力支持，省政府將盤山縣的做法納入《遼寧省政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，要求各市2018年底前80%縣級公立醫(yī)院完成改革任務(wù)。目前，全省14個市，有7個市的全部縣級公立醫(yī)院完成了改革任務(wù)。盤山縣的做法和經(jīng)驗(yàn)，為推動全省支付方式改革的深化與發(fā)展提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。2018年全國基層衛(wèi)生工作會議上，遼寧的支付方式改革工作得到了委領(lǐng)導(dǎo)的肯定；遼寧的做法成功選入全國醫(yī)改100個經(jīng)典案例。
    （三）醫(yī)院經(jīng)營理念發(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)院管理精細(xì)化，運(yùn)行機(jī)制發(fā)生變化。實(shí)施按疾病分組付費(fèi)改革后，由于建立起超支不補(bǔ)的風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制和結(jié)余歸己的激勵機(jī)制，把新農(nóng)合基金管理與醫(yī)院成本管理有機(jī)結(jié)合，改變醫(yī)院以業(yè)務(wù)收入為主的績效考核模式，醫(yī)院主動控制費(fèi)用，同時積極開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，收治危重患者，不僅有了結(jié)余，而且得到發(fā)展，試點(diǎn)了良好效果。通過5次結(jié)算，管理中心和醫(yī)院有關(guān)人員學(xué)會了獨(dú)立操作，也為醫(yī)院培養(yǎng)了一批管理人才。
    （四）參合人員穩(wěn)定，資金運(yùn)行平穩(wěn)。2015年以來，盤山縣參合農(nóng)民穩(wěn)定在16萬人左右，資金使用率保持在80%左右，處于平穩(wěn)運(yùn)行狀態(tài)。
    （五）患者流向和基金流向?qū)崿F(xiàn)雙回流，分級診療初現(xiàn)效果。從住院患者就醫(yī)流向看，實(shí)施改革后，縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者明顯流向縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由2015年38.91%下降到2017年的30.03%。住院費(fèi)用變化更是明顯，從住院基金就醫(yī)流向看，實(shí)施改革后，縣級報銷比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于縣外，縣外基金明顯流向縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由38.76%增加到53.66%。提高了新農(nóng)合資金的使用效率。病人和基金回流明顯，分級診療效果初步顯現(xiàn)。
    （六）次均費(fèi)用增長趨緩，醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險得到有效控制。從縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用和次均補(bǔ)償費(fèi)用變化來看，費(fèi)用增長速度趨于平緩，尤其是試點(diǎn)初期的2015年，快速增長的費(fèi)用得到有效控制。如果按照2013-2014年的增長速度推算，2015年的次均費(fèi)用將達(dá)到9476.57元，而實(shí)施了按病種付費(fèi)后，2015年的次均費(fèi)用只有5733.4元。次均費(fèi)用減少了3743.18元。2017年同比2016年次均費(fèi)用增長僅有4.9%。由此可以，按病種付費(fèi)的控費(fèi)效果非常明顯。
    （七）藥占比逐年下降，與實(shí)施基藥制度有效協(xié)同。實(shí)施改革后，醫(yī)院結(jié)合縣級公立醫(yī)院改革嚴(yán)格控制藥品費(fèi)用，藥占比已經(jīng)下降到40%，同時醫(yī)院的收入也下降，但是，恰恰是通過實(shí)行按疾病分組付費(fèi)，改變醫(yī)院經(jīng)營管理的行為，促使醫(yī)院開展精細(xì)化管理，合理控制醫(yī)療成本，獲得合理補(bǔ)償。醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制更加合理。
    （八）盤錦市中心醫(yī)院試點(diǎn)達(dá)到預(yù)期效果。盤錦市中心醫(yī)院是接收盤山縣外轉(zhuǎn)患者最多的醫(yī)院，2017年接收盤山縣外轉(zhuǎn)患者3636人次，占盤山縣外轉(zhuǎn)患者的64.88%。實(shí)行按疾病分組付費(fèi)后，次均費(fèi)用、平均住院天數(shù)、藥占比均有下降。由于新農(nóng)合與醫(yī)院按實(shí)際補(bǔ)償比例結(jié)算，引導(dǎo)醫(yī)院嚴(yán)格控制目錄外費(fèi)用，促使實(shí)際住院補(bǔ)償比明顯提高，參合農(nóng)民也因此受益。