[中國衛(wèi)生]醫(yī)聯(lián)體建設(shè)：重在破除機(jī)制障礙

    文/遼寧省衛(wèi)生計生委副主任 董德剛

　　醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是新一輪醫(yī)改以來的醫(yī)改重點工作。自2017年以來，遼寧省著力強(qiáng)化衛(wèi)生健康領(lǐng)域供給側(cè)改革力度，以優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通和共享為主線，以強(qiáng)基層為首要任務(wù)，注重發(fā)揮政府主導(dǎo)責(zé)任，點面結(jié)合同步推進(jìn)。2017年，全省124家三級醫(yī)院全部牽頭參與，醫(yī)聯(lián)體總數(shù)達(dá)到226個，覆蓋3198家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，體系建設(shè)和內(nèi)涵建設(shè)方面均取得顯著成效，尤其在破除機(jī)制障礙構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體方面大膽嘗試，取得突破性進(jìn)展。

　　城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全覆蓋

　　2017年7月，遼寧省印發(fā)《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的實施意見》，全面啟動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。各級政府充分履行職責(zé)，第一時間將醫(yī)聯(lián)體組建納入目標(biāo)績效考核加以重點推進(jìn)。衛(wèi)生計生行政部門積極發(fā)揮規(guī)劃和指導(dǎo)作用，在已有幫扶合作基礎(chǔ)上，按照輻射地域、惠民便民的原則規(guī)劃布局，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部納入醫(yī)聯(lián)體覆蓋范圍。

　　醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院主動作為，由負(fù)責(zé)同志任醫(yī)聯(lián)長，協(xié)調(diào)各項政策落實，統(tǒng)籌管理成員醫(yī)院。2017年年底，完成297個政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部參與醫(yī)聯(lián)體階段性目標(biāo)。2018年，遼寧省政府實施“重實干、強(qiáng)執(zhí)行、抓落實”專項行動，將“年底前醫(yī)聯(lián)體完成城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全覆蓋”作為重點任務(wù)，省級領(lǐng)導(dǎo)親自督辦推動、確保完成。

　　提升衛(wèi)生體系整體效率

　　為提升醫(yī)療衛(wèi)生體系的整體效率，遼寧省采取了健全體系網(wǎng)絡(luò)、完善服務(wù)功能的“一補(bǔ)全、一加強(qiáng)”方法。

　　健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，持續(xù)加大對基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)投入。遼寧省財政設(shè)立以獎代補(bǔ)資金4.78億元實施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，安排8000萬元為100家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配置檢驗、影像等必要設(shè)備；實施全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、訂單定向培養(yǎng)和特崗計劃，促進(jìn)基層全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，每萬人口注冊全科醫(yī)生數(shù)達(dá)到2.1名；深入開展以人才、技術(shù)、重點?？茷橹鞯某青l(xiāng)對口支援，年診療患者5萬人次，培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員1.4萬人，開展新項目適宜技術(shù)208項；推進(jìn)基層信息化建設(shè)，建成覆蓋全省的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)，上傳居民電子健康檔案2440萬份。

　　完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)功能。積極發(fā)揮省級醫(yī)院在國家和省級區(qū)域醫(yī)療中心的輻射作用，組建9個跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，重點開展全省疑難重癥診治及創(chuàng)新協(xié)同研究。省內(nèi)統(tǒng)一印發(fā)慢阻肺等8個病種分級診療技術(shù)方案，各醫(yī)聯(lián)體內(nèi)結(jié)合實際制定不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治病種目錄，加強(qiáng)“預(yù)防－治療－康復(fù)”全程服務(wù)。2017年，全省農(nóng)村患者縣域內(nèi)就診率達(dá)到83.2%，城市三級醫(yī)院診療人次增幅明顯放緩，縣醫(yī)院診療人次增幅顯著提高。

　　從六個方面著力

　　理順醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制、破除不良機(jī)制壁壘，是確保醫(yī)聯(lián)體建設(shè)真正落地并實現(xiàn)分級診療的關(guān)鍵。據(jù)此，遼寧省通過破除以藥補(bǔ)醫(yī)、建立基層首診、鼓勵醫(yī)生流動職業(yè)、加快遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展、建立藥品銜接機(jī)制、梳理考評機(jī)制等六大機(jī)制的破立，保證醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作取得成效。

　　破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。全省14個市的357家醫(yī)院全部取消藥品加成，公立醫(yī)院藥占比從40%下降到32%，并根據(jù)醫(yī)院等級、手術(shù)難度等因素對醫(yī)療服務(wù)價格實行分級定價，以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。

　　建立基層首診機(jī)制。全省建立1.1萬個“以醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院?？漆t(yī)生為支持、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科團(tuán)隊為骨干”的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)隊伍，老年人、慢性病患者等重點人群簽約服務(wù)率達(dá)到61%。

　　鼓勵醫(yī)生流動執(zhí)業(yè)。遼寧省出臺了“醫(yī)師在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多家機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)無需備案”政策，全省在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師已超過1萬人；全省將上級醫(yī)院醫(yī)師到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院執(zhí)業(yè)經(jīng)歷視為基層工作經(jīng)歷；醫(yī)聯(lián)體內(nèi)普遍建立專家定期到基層出診的長效機(jī)制并按職稱給予每天180元～300元補(bǔ)助，試點城市將下沉專家補(bǔ)助納入財政預(yù)算予以保障。

　　加快遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展。在農(nóng)村，醫(yī)聯(lián)體成員單位積極利用遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程病理、遠(yuǎn)程會診等信息化手段提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷能力，41個縣（市、區(qū)）建立了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。目前，全省已建立40個獨立設(shè)置的醫(yī)學(xué)檢驗實驗室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心、血液透析中心。

　　建立藥品銜接機(jī)制。全省統(tǒng)一各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含納入基本藥物制度管理的村衛(wèi)生室）藥品采購平臺和目錄，基本藥物納入醫(yī)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌范圍，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)非基本藥物采購金額占比放寬到40%，實施慢性病2個月長處方，保證患者用藥連續(xù)性。

　　建立考核評價機(jī)制。遼寧省出臺《遼寧省醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)考核評價指標(biāo)體系（2017年版）》，圍繞政策制定、組織實施、效果評價等內(nèi)容，明確考核指標(biāo)和核查材料。2017年年底，遼寧省衛(wèi)生計生委委托第三方完成對全省28個醫(yī)聯(lián)體64家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場督導(dǎo)。

　　由松散協(xié)作轉(zhuǎn)向緊密聯(lián)合

　　由于現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算制度和醫(yī)院隸屬關(guān)系等因素，制約醫(yī)聯(lián)體由松散協(xié)作向緊密聯(lián)合轉(zhuǎn)變。為此，遼寧開展了一系列試點探索工作。

　　推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付改革。

　　在尚不具備醫(yī)保按居民簽約人數(shù)實施總額付費的條件下，遼寧省于2017年10月以營口市為試點，實行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)20個病種醫(yī)保打包付費制度，建立聯(lián)合病房，明確患者上轉(zhuǎn)連續(xù)計算起付線，下轉(zhuǎn)取消審批限制免收門檻費，醫(yī)保定額執(zhí)行醫(yī)院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)余由醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按比例分配。半年來，基層住院患者增加30%，共有上轉(zhuǎn)患者207人、下轉(zhuǎn)患者59人；起付線減免為患者節(jié)省支出6萬余元，醫(yī)保基金節(jié)省近20萬元。

　　探索城市醫(yī)療集團(tuán)緊密管理。

　　2018年2月，遼寧省以大連市為試點，探索市屬醫(yī)院與區(qū)政府合作，在保證歸屬權(quán)和投入不變的前提下，市屬、區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立醫(yī)療集團(tuán)，建立由政府部門、人大代表、政協(xié)委員和醫(yī)療集團(tuán)等相關(guān)人員組成的理事會和監(jiān)事會，履行對集團(tuán)重大事項的決策權(quán)和監(jiān)督權(quán)；負(fù)責(zé)報告醫(yī)療集團(tuán)年度工作情況和主要負(fù)責(zé)人的聘任、年度綜合目標(biāo)考核，審定醫(yī)療集團(tuán)年度財務(wù)預(yù)決算方案、重大項目開支和成員單位工作情況，監(jiān)督醫(yī)療集團(tuán)成員單位履職情況、運行和管理目標(biāo)的實現(xiàn)情況以及財務(wù)制度的執(zhí)行情況。集團(tuán)內(nèi)財務(wù)、人事、醫(yī)務(wù)等全面統(tǒng)一管理，建立醫(yī)務(wù)人員薪酬和激勵機(jī)制，推動醫(yī)療集團(tuán)成員單位醫(yī)療管理水平和服務(wù)能力的全面提高。