盤錦市縣級公立醫(yī)院新農(nóng)合支付方式改革工作見成效

    新農(nóng)合支付方式改革對于控制醫(yī)療費用不合理增長，推動醫(yī)療機構轉(zhuǎn)變服務模式，提高參合人員醫(yī)療保障水平具有重要意義。2015年，盤錦市被確定為國家新農(nóng)合支付方式改革聯(lián)系點，幾年來全市上下統(tǒng)籌謀劃、協(xié)調(diào)推進，建立政府統(tǒng)一領導、各部門通力配合、上下聯(lián)動的大醫(yī)改格局。堅持市縣鎮(zhèn)村四級聯(lián)動，強化各級醫(yī)療機構功能定位，推動資源下沉、關口前移，積極開展公立醫(yī)院新農(nóng)合支付方式改革，推動分級診療制度實施，醫(yī)改惠民政策初見成效。2017年，在全國新農(nóng)合新支付方式改革聯(lián)系點經(jīng)驗交流會上做了經(jīng)驗介紹。今年5月31日，國家衛(wèi)健委在六盤水召開了國家新農(nóng)合支付方式改革聯(lián)系點推進會。會上，盤錦市衛(wèi)計委作為國家新農(nóng)合支付方式改革聯(lián)系點，就全市新農(nóng)合支付方式改革工作情況進行了書面交流，盤山縣新農(nóng)合辦主任趙曉飛在會上做了經(jīng)驗介紹。
    一、改革做法與進程
    盤錦市衛(wèi)計委為更好的提高醫(yī)療服務模式，充分發(fā)揮新農(nóng)合基金使用效果，2015年，制定印發(fā)了《關于印發(fā)<盤錦市公立醫(yī)院改革試點縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革實施方案（試行）的通知》等相關文件。2015年11月1日，正式啟動實施新農(nóng)合支付方式改革。根據(jù)自身信息系統(tǒng)建設和醫(yī)院現(xiàn)有管理水平的具體情況，引入DRG的設計理念，以資源消耗相近、費用花費相似為切入點，將疾病分成不同組，根據(jù)費用分成高中低段，因地制宜、創(chuàng)造性地設計了按疾病分組分段付費的方式，近三年來我市新農(nóng)合基金籌資6.12億元，補償使用基金5.26億元，基金使用率85.95%，通過新農(nóng)合支付方式改革，提升了新農(nóng)合基金使用率和基金的抗風險能力。
    二、主要成果
    1.實現(xiàn)“三方”共贏。醫(yī)療機構實行按疾病分組支付方式改革，新農(nóng)合付費方式由原來的后付制改為目前的預付制，盤活了醫(yī)療機構周轉(zhuǎn)費用；通過“超支不補，結余歸己”的原則，改變以單純增加收入為主的績效管理模式，醫(yī)院績效管理以質(zhì)量效益為主，醫(yī)療機構、科室、醫(yī)務人員自覺加強了醫(yī)療費用的控制，也減輕了經(jīng)辦機構督查的工作負擔；付費標準的設計傾向于疑難重癥，因此，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，醫(yī)療機構功能定位發(fā)生了轉(zhuǎn)變，進一步提升醫(yī)療機構服務能力。從而實現(xiàn)參合患者的自付費用下降、新農(nóng)合基金更加安全。新農(nóng)合經(jīng)辦機構、醫(yī)療機構和患者三方利益均得到了保障，實現(xiàn)了醫(yī)方、患方、保方共贏的良好效果，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險在醫(yī)改中的作用。
    2.改變患者就醫(yī)結構。三年來，患者就診實現(xiàn)了合理回流。根據(jù)經(jīng)辦機構統(tǒng)計，2015年全市新農(nóng)合住院患者縣內(nèi)就診率達40.73%，2016年縣內(nèi)就診率回升到71.33%，較上年同期增長高達30.6個百分點（2016年，盤山縣醫(yī)院改建，技術力量增強，出現(xiàn)縣內(nèi)就診率回升提高幅度較大），2017年新農(nóng)合住院患者縣內(nèi)就診率繼續(xù)回升，達76.53%，同比又增加了5.2個百分點，伴隨著病人就診的合理回流，新農(nóng)合基金也呈現(xiàn)回流狀態(tài)。2015年縣域內(nèi)資金使用占比為35.93%，2016年縣域內(nèi)資金使用占53.8%，較上一年同期增長17.87個百分點，2017年縣域內(nèi)資金使用占比同比又增加不到1個百分點。由此可見，支付方式改革對促進醫(yī)改的核心目標分級診療的實現(xiàn)貢獻了巨大作用。由于病人回流以及醫(yī)療費用的下降，醫(yī)?；鸬玫焦?jié)省，醫(yī)?；鸬氖褂眯矢雍侠?。根據(jù)經(jīng)辦機構統(tǒng)計，實施病種分組付費以來，盤錦市公立醫(yī)院2017年節(jié)省醫(yī)?；?04萬左右占年住院補償基金的2.17%。
    3.因地制宜分組明確。全市采取按疾病診斷分組分段付費的做法,將疾病病種分成手術治療類、非手術治療類和兒科三個大類，根據(jù)住院病歷的ICD-9和ICD-10編碼基礎,將住院患者進行疾病診斷分組，目前，市中心醫(yī)院44個疾病組，盤山縣醫(yī)院31個，大洼區(qū)人民醫(yī)院30個疾病組，大洼區(qū)中醫(yī)院8個疾病組，將每個病種分組數(shù)據(jù)進行分段，分高、中、低段，測算每組各段疾病付費標準，新農(nóng)合辦按每組各段疾病規(guī)定付費標準和所占比例與縣級醫(yī)院結算，病人出院后按實際發(fā)生費用和規(guī)定補償比例與醫(yī)療機構結算。新農(nóng)合辦按試點醫(yī)院月報銷平均數(shù)，每月或季度預撥90%，其余部分根據(jù)考核結果，縣區(qū)新農(nóng)合辦與醫(yī)療機構半年和年底統(tǒng)一結算。
    4.實現(xiàn)合理控費。全市縣級公立醫(yī)院通過開展新農(nóng)合按疾病分組支付方式改革工作，新農(nóng)合基金由后付制變?yōu)轭A付制，使醫(yī)院得到周轉(zhuǎn)費用，激勵醫(yī)院對此項工作的積極性，自覺加強醫(yī)療費用控制，減輕經(jīng)辦機構督查工作壓力，2015年縣級醫(yī)院藥占比由上年的43%下降到40%，2016年藥占比下降35%，平均每個縣級醫(yī)院節(jié)省醫(yī)藥費用44萬元，醫(yī)院的合理控費減少患者不合理用藥和診療負擔，2016年，新農(nóng)合患者縣內(nèi)就診率達71.33%，資金使用占53.8%，市內(nèi)就診達88.59%，資金使用占80.28%，市外轉(zhuǎn)診率僅11.41%，資金使用占19.72%。
    三、改革發(fā)展方向
    開展醫(yī)共體試點，建立總額預付制度下的住院按疾病分組付費機制。盤山縣作為全省醫(yī)共體改革示范縣，已下發(fā)《盤山縣組建醫(yī)共體工作實施方案（試行）》，《方案》明確醫(yī)共體內(nèi)實行總額管理結余獎勵制度，以上一年新農(nóng)合實際發(fā)生數(shù)為基數(shù)，綜合考慮醫(yī)療服務數(shù)量質(zhì)量及合理增長因素，醫(yī)療保障機構和醫(yī)共體談判確定支付基數(shù)和支付方式。結合家庭醫(yī)生簽約和基本公共衛(wèi)生項目對區(qū)域人群健康進行評價，對影響因素進行干預。利用按疾病分組付費改革引導上級醫(yī)療。機構下轉(zhuǎn)患者建立分級診療制度。按照“基層首診、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診、連續(xù)服務”的原則，進一步規(guī)范急轉(zhuǎn)診制度，認真審核轉(zhuǎn)診手續(xù)。建立可行的運行機制和有效的激勵機制，推動醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置與流動，約束和激勵基層衛(wèi)生人員主動服務，引導廣大居民積極參與密切配合，共同提高人群整體健康水平。