一、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶

為什么要實(shí)行改革？

為更好解決職工醫(yī)保參保人門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，國務(wù)院、遼寧省相繼出臺(tái)政策，要求各地推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累模式向社會(huì)互助共濟(jì)模式轉(zhuǎn)變，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，提高門診統(tǒng)籌保障水平，減輕群眾特別是患病率較高的老年群體的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。主要原因如下：

（一）門診醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)顯著。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，越來越多疾病的檢查及治療都要在門診進(jìn)行，比如CT檢查、胃腸鏡治療等，門診醫(yī)療費(fèi)用自然也越來越高，個(gè)人賬戶對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)的保障越來越難以滿足門診就醫(yī)需求，年老、體弱人群的個(gè)人賬戶使用完后，門診醫(yī)療費(fèi)用需全額現(xiàn)金負(fù)擔(dān)，個(gè)人負(fù)擔(dān)沉重。

（二）普通門診費(fèi)用無法報(bào)銷。盤錦市參保職工在醫(yī)院門診醫(yī)療費(fèi)用都依靠個(gè)人賬戶資金或現(xiàn)金支付，一部分未納入門診慢性病管理，需要長(zhǎng)期用藥的患者門診醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)比較重，迫切需要建立門診共濟(jì)保障制度。

（三）個(gè)人賬戶沒有互助共濟(jì)功能。個(gè)人賬戶的資金，均由參保人各自使用，疾病少的，積累結(jié)余較多，而真正多病、重病的，個(gè)人賬戶資金又遠(yuǎn)不夠用，發(fā)揮不了醫(yī)保的互助共濟(jì)作用，個(gè)人賬戶共濟(jì)性不夠、減輕患者負(fù)擔(dān)效果不明顯等問題凸顯。

二、個(gè)人賬戶改革從國家到省市如何逐步推行？

為更好解決職工醫(yī)保參保人門診看病報(bào)銷問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，黨中央、國務(wù)院在2020年和2021年就個(gè)人賬戶改革先后作出了決策部署?！吨泄仓醒?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）提出“改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）明確“改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇”。

遼寧省人民政府辦公廳于2021年12月31日印發(fā)了《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（遼政辦〔2021〕39號(hào)），要求省內(nèi)各地市應(yīng)于2022年底前完成門診共濟(jì)保障機(jī)制改革。

按照國家、省統(tǒng)一部署，我市已于2022年12月1日提前完成此項(xiàng)改革，改革后增加的統(tǒng)籌基金用于門診共濟(jì)保障，提升參保人員門診待遇。

三、盤錦市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員

個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)是如何確定的？

盤錦市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的劃入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照遼寧省的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。遼寧省人民政府辦公廳《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（遼政辦〔2021〕39號(hào)）規(guī)定“享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金月平均水平的2%”，即2022年度全市參加職工醫(yī)保退休人員基本養(yǎng)老金月平均的2%。經(jīng)計(jì)算，改革后盤錦市退休人員月劃入金額為66元，扣除長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)金額6元，實(shí)際劃入60元，劃入金額僅低于沈陽、大連市，居全省第三位。

四、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶

改革與門診保障機(jī)制的關(guān)系？

這次改革是轉(zhuǎn)變門診保障機(jī)制，門診費(fèi)用由靠個(gè)人賬戶積累保障轉(zhuǎn)為互助共濟(jì)保障，由統(tǒng)籌基金報(bào)銷部分費(fèi)用，體現(xiàn)保險(xiǎn)互助共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用。通過改革減少劃入個(gè)人賬戶的資金，增加統(tǒng)籌基金收入，實(shí)現(xiàn)資金的籌集。簡(jiǎn)單說就是通過“一減一增”的方式建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，實(shí)現(xiàn)職工群體間的“利益置換”，減輕常見病和多發(fā)病患者的門診經(jīng)濟(jì)分擔(dān)，更好地體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)的共濟(jì)互助屬性，也就是“人人為我、我為人人”。

五、職工門診統(tǒng)籌制度的待遇標(biāo)準(zhǔn)、

報(bào)銷范圍是什么？

一個(gè)自然年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，年度最高支付限額為3000元。在職職工在三至一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)門診就醫(yī)的報(bào)銷比例為50%—60%，退休人員在此基礎(chǔ)上提高5%，傳染病、精神疾病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)（含醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神疾病科室）在對(duì)應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的基礎(chǔ)上提高5%。

參保人員在我市醫(yī)保定點(diǎn)的各類醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在門診就醫(yī)的胃腸鏡等治療項(xiàng)目，CT、彩超、核磁共振等檢查項(xiàng)目，又如因發(fā)燒、感冒、胃痛需在門診就醫(yī)的疾病，醫(yī)師所開具的醫(yī)保藥品都屬于報(bào)銷范圍。

六、在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)

如何享受普通門診統(tǒng)籌待遇？

參保人員在異地就醫(yī)，無需辦理轉(zhuǎn)院、備案手續(xù)即可享受普通門診統(tǒng)籌待遇，異地就醫(yī)的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、年度最高支付限額執(zhí)行我市相同政策。

參保人員在異地所發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人自付部分。未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，統(tǒng)籌基金原則上不予支付。

七、我市職工醫(yī)保門診待遇是如何計(jì)算的？

計(jì)算方法：門診報(bào)銷金額=（醫(yī)療費(fèi)用總額-自費(fèi)-乙類自付-起付標(biāo)準(zhǔn)）×報(bào)銷比例。

例：某退休人員在我市一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用4800元，其中乙類自付470元，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)300元，本次未使用自費(fèi)項(xiàng)目。即門診報(bào)銷金額=（4800-470-300）×65%=2619.5元，所以在醫(yī)院劃卡結(jié)算時(shí)只需自付4800-2619.5=2180.5元，如果參保人該年度內(nèi)再次在門診就醫(yī)，則上述公示中的起付標(biāo)準(zhǔn)300元也無需再支付，可多報(bào)銷195元。在改革之前，該筆費(fèi)用完全由個(gè)人支付，因此個(gè)人賬戶改革后門診待遇比改革前提高了。

八、普通門診統(tǒng)籌與其他門診類醫(yī)保待遇的關(guān)系？

符合門診慢特病、門診高值藥、門（急）診搶救待遇享受條件的參保人員，也可以同時(shí)擁有普通門診統(tǒng)籌待遇。雖然這幾種待遇對(duì)于符合條件的參保患者可以同時(shí)擁有，但在單次醫(yī)療費(fèi)用中不可以由多項(xiàng)待遇重復(fù)報(bào)銷，即已進(jìn)入某項(xiàng)待遇報(bào)銷范圍的醫(yī)藥費(fèi)用，不可由其他門診待遇報(bào)銷。

九、個(gè)人賬戶如何實(shí)現(xiàn)家庭成員共用？

從2022年12月1日起，盤錦市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)，也就是個(gè)人賬戶可共用于參保人員本人及其配偶、父母、子女。

參保人需關(guān)注并實(shí)名認(rèn)證“盤錦醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)后，點(diǎn)擊下方“醫(yī)保服務(wù)”，再點(diǎn)擊“家庭共濟(jì)”，將本人個(gè)人賬戶里的余額共濟(jì)給家庭成員的參保人員，按提示操作進(jìn)行家庭共濟(jì)成員添加，添加成功后即可實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)功能。完成家庭成員身份綁定，其家庭成員即可在就醫(yī)購藥時(shí)使用其個(gè)人賬戶余額，醫(yī)保信息系統(tǒng)將自動(dòng)驗(yàn)證其綁定的家庭成員。家庭成員共濟(jì)關(guān)系確定后將長(zhǎng)期有效，如需要解除共濟(jì)家庭成員關(guān)系，則由需要解除人通過公眾號(hào)操作即可解除。

十、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的支付范圍是什么？

（一）參保人員本人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；

（二）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

（三）參保人員本人及其配偶、父母、子女，購買普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用；

（四）參保人員本人需繳納的職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)用；

（五）參保人員配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（待開展）等個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)用。

個(gè)人賬戶資金可以繼承，參保人員死亡后，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可一次性支付給合法繼承人。