關(guān)于印發(fā)《盤錦市全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)工作方案（2023-2025年）》的通知

盤衛(wèi)辦字〔2023〕103號(hào)

關(guān)于印發(fā)《盤錦市全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)工作方案（2023-2025年）》的通知

各縣區(qū)衛(wèi)健局，各委直委管醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《盤錦市全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)工作方案（2023-2025年）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施，確保取得實(shí)效。

盤錦市衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公室

                             2023年10月28日

盤錦市衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公室     2023年10月28日印發(fā)

盤錦市全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)工作方案（2023-2025年）

為深入推進(jìn)健康盤錦建設(shè)，持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，打造優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，保障人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)遼寧省全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)工作方案（2023-2025 年）的通知》要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的二十大和二十屆一中、二中全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想主題教育要求，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，以滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要為根本目的，以推動(dòng)全市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以提高供給質(zhì)量為主攻方向，中西醫(yī)并重，加強(qiáng)全面質(zhì)量安全管理，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

（二）行動(dòng)目標(biāo)

利用3年時(shí)間，在全行業(yè)進(jìn)一步樹(shù)立質(zhì)量安全意識(shí)，完善質(zhì)量安全管理體系和管理機(jī)制，進(jìn)一步健全政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)參與、社會(huì)監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元共治機(jī)制，進(jìn)一步鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理精細(xì)化、科學(xué)化、規(guī)范化程度，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置和服務(wù)均衡性，提升重大疾病診療能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，持續(xù)改善人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

二、行動(dòng)范圍

全市二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三、組織管理

（一）市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)全市工作方案的制定和指導(dǎo)組織實(shí)施，統(tǒng)籌推進(jìn)各項(xiàng)工作，指導(dǎo)市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)單位落實(shí)相關(guān)工作要求和監(jiān)管責(zé)任，收集匯總市內(nèi)工作情況，開(kāi)展督導(dǎo)檢查和日常監(jiān)督，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并加強(qiáng)宣傳交流。各縣區(qū)衛(wèi)生健康局負(fù)責(zé)制定本轄區(qū)具體實(shí)施方案并指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)單位落實(shí)相關(guān)工作要求，掌握本地區(qū)工作進(jìn)展情況，開(kāi)展督導(dǎo)檢查和日常監(jiān)管，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)工作任務(wù)。

（二）市縣區(qū)級(jí)各醫(yī)療質(zhì)控中心負(fù)責(zé)制訂本專業(yè)質(zhì)量安全改進(jìn)工作計(jì)劃并組織實(shí)施；監(jiān)測(cè)、分析本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全情況，研究提出醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)和質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)，提出質(zhì)量安全改進(jìn)措施，為行政部門管理工作提供技術(shù)支撐。

（三）各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是行動(dòng)的責(zé)任主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照行動(dòng)計(jì)劃和轄區(qū)具體方案要求，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全主體責(zé)任，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，落實(shí)各項(xiàng)具體工作任務(wù)，強(qiáng)化人員教育，培育質(zhì)量安全文化，提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平。

四、主要任務(wù)

（一）加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量安全管理，夯實(shí)結(jié)構(gòu)質(zhì)量

1.健全質(zhì)量管理組織體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步健全覆蓋全院、全程和全員的醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，實(shí)行院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理責(zé)任制，明確主要負(fù)責(zé)人為本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，成立由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人為主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，指定或者成立專門部門(科室）具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全日常管理工作。各業(yè)務(wù)科室主要負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，成立由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。

2.完善質(zhì)量安全管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求，建立健全本機(jī)構(gòu)各項(xiàng)質(zhì)量安全管理制度，強(qiáng)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)領(lǐng)域的日常管理，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，細(xì)化完善并嚴(yán)格落實(shí)18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。每年組織核心制度全員培訓(xùn)、臨床科室全覆蓋檢查均不低于2次，檢查結(jié)果量化分值納入科室績(jī)效考核。

3.優(yōu)化質(zhì)量安全工作機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人每月召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)專題會(huì)議，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全工作，常態(tài)化開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查。建立院周會(huì)反饋質(zhì)量安全工作機(jī)制。創(chuàng)辦質(zhì)量安全月刊，定期通報(bào)各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)完成情況，交流工作經(jīng)驗(yàn)，督促指導(dǎo)各部門、各科室精準(zhǔn)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)工作。各部門、各臨床科室及醫(yī)技科室主要負(fù)責(zé)人每月召開(kāi)專門會(huì)議，研究本部門、本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作。

4.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)法律法規(guī)要求進(jìn)一步完善并落實(shí)醫(yī)師、護(hù)士及醫(yī)技人員準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)管理制度，及時(shí)維護(hù)本單位醫(yī)師、護(hù)士電子化注冊(cè)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)，規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和定期考核，以臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程等為重點(diǎn)，對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員定期開(kāi)展基本理論、基本知識(shí)、基本技能培訓(xùn)及考核，不斷提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療從業(yè)人員監(jiān)管，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)和違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的診療行為。

5.強(qiáng)化藥品器械管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法依規(guī)制定完善本機(jī)構(gòu)藥品器械供應(yīng)目錄，及時(shí)調(diào)整合理用藥重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄、抗菌藥物分級(jí)管理目錄等。建立健全動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，進(jìn)一步滿足臨床使用需求。加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物以及放射影像設(shè)備、植入類器械等常用設(shè)備器械的管理，做好藥品器械不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)報(bào)告，至少每季度對(duì)藥物不良反應(yīng)上報(bào)情況進(jìn)行一次公示，及時(shí)將不良反應(yīng)多且安全隱患突出的藥品器械依法依規(guī)清退出供應(yīng)目錄。

6.規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全面梳理本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況，以限制類技術(shù)、內(nèi)鏡和介入技術(shù)等為重點(diǎn)加強(qiáng)質(zhì)量安全管理。實(shí)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄管理并動(dòng)態(tài)調(diào)整，完善技術(shù)授權(quán)和動(dòng)態(tài)管理等相應(yīng)的管理制度及工作流程。新增技術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)討論通過(guò)，涉及倫理方面的還需經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)后方可實(shí)施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，應(yīng)用前要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案，加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作要嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》要求，嚴(yán)格落實(shí)感控管理各項(xiàng)要求。

7.提升急診質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診無(wú)縫銜接機(jī)制，建設(shè)患者信息院前院內(nèi)共享網(wǎng)絡(luò)，暢通院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診信息，加強(qiáng)急診學(xué)科建設(shè)，強(qiáng)化預(yù)檢分診，優(yōu)化急診就診、綠色通道及院內(nèi)轉(zhuǎn)科流程，完善急危重癥患者，特別是心血管疾病、多發(fā)性創(chuàng)傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學(xué)科協(xié)作救治機(jī)制，提升患者救治效果。

8.改善門診醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立門診質(zhì)量管理制度，完善門診管理質(zhì)量體系，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診診療工作流程，提高醫(yī)療服務(wù)水平，縮短患者等候時(shí)間。建立門診疑難病例會(huì)診制度，優(yōu)化門診疑難病例會(huì)診和多學(xué)科門診診療服務(wù)，加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)診療、門診手術(shù)、門診化療、門診輸液等門診服務(wù)質(zhì)量安全管理，并把門急診工作質(zhì)量納入科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核內(nèi)容。

9.提高日間醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，進(jìn)一步健全日間醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，加強(qiáng)日間醫(yī)療病種和技術(shù)管理，強(qiáng)化日間醫(yī)療科室和醫(yī)師審核授權(quán)管理。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，不斷擴(kuò)充日間醫(yī)療服務(wù)范圍，提升日間醫(yī)療服務(wù)供給能力，建立日間醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案，完善日間醫(yī)療會(huì)診、轉(zhuǎn)診、搶救機(jī)制，加強(qiáng)日間醫(yī)療患者評(píng)估和隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化并予以干預(yù)，保障日間醫(yī)療患者安全。

10.提高患者隨訪質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)不同疾病特點(diǎn)及診療規(guī)律，明確隨訪時(shí)間、頻次、形式和內(nèi)容等，安排專門人員進(jìn)行隨訪并準(zhǔn)確記錄，為有需要的患者提供出院后連續(xù)、安全的延伸性醫(yī)療服務(wù)。重點(diǎn)加強(qiáng)四級(jí)手術(shù)、惡性腫瘤患者隨訪管理，重點(diǎn)關(guān)注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預(yù)期再入院治療和不良轉(zhuǎn)歸等情況。

（二）強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過(guò)程質(zhì)量

11.嚴(yán)格規(guī)范日常診療行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應(yīng)證，認(rèn)真落實(shí)遼寧省衛(wèi)生健康委等7部門《轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家衛(wèi)生健康委等8部門聯(lián)合印發(fā)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（遼衛(wèi)辦發(fā)〔2021〕16號(hào)），做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

12.全面加強(qiáng)患者評(píng)估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在住院當(dāng)日、圍手術(shù)（治療）期、出院前等關(guān)鍵時(shí)何節(jié)點(diǎn)強(qiáng)化患者評(píng)估，規(guī)范評(píng)估流程，掌握評(píng)估策略、使用評(píng)估工具，提高評(píng)估的科學(xué)性，準(zhǔn)確性；密切監(jiān)測(cè)患者病情變化及心理狀態(tài)，并及時(shí)進(jìn)行再評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況科學(xué)調(diào)整診療方案，保障診療措施的及時(shí)性，規(guī)范性。

13.提升三級(jí)查房質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)查房制度。根據(jù)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師隊(duì)伍和管理體制建立本機(jī)構(gòu)的三級(jí)查房和相應(yīng)的診療體系，保障臨床科室對(duì)患者的查房頻次、形式和內(nèi)容符合規(guī)定。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。倡導(dǎo)醫(yī)療、護(hù)理、藥事聯(lián)合查房，倡導(dǎo)中西醫(yī)聯(lián)合查房，及時(shí)掌握患者病情變化，針對(duì)性調(diào)整診療方案。對(duì)四級(jí)手術(shù)患者和疑難危重患者要進(jìn)行重點(diǎn)查房，推行多學(xué)科聯(lián)合查房。對(duì)不能滿足每一位住院患者必須有三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師進(jìn)行診療管理的專業(yè)部門（科室），醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用專業(yè)類別相同或相近的專業(yè)部門（科室）合并運(yùn)行，或?qū)嵭写笸饪?、大?nèi)科管理體制開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)。確實(shí)無(wú)法滿足要求的，應(yīng)當(dāng)停止提供相關(guān)住院診療服務(wù)。

14.提升合理用藥水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善院內(nèi)處方管理制度、規(guī)范醫(yī)師處方權(quán)授予及醫(yī)師處方行為，按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜的合理用藥原則開(kāi)具處方。以抗菌藥物、抗腫瘤藥物、其他重點(diǎn)監(jiān)控藥物等為重點(diǎn)，加強(qiáng)用藥監(jiān)測(cè)和合理用藥考核。發(fā)展藥學(xué)服務(wù)，三級(jí)醫(yī)院全部開(kāi)設(shè)合理用藥咨詢或藥物治療管理門診，為患者提供用藥指導(dǎo)，深入落實(shí)臨床藥師制，按照規(guī)定配備臨床藥師，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥物重整、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用，強(qiáng)化合理用藥教育與培訓(xùn)，及時(shí)對(duì)不合理用藥行為采取干預(yù)措施。在兒科等重點(diǎn)科室配備駐科藥師，參加聯(lián)合查房、會(huì)診，參與藥物治療管理。醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院組織制定落實(shí)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一的藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)連續(xù)化和同質(zhì)化。

15.提高檢查檢驗(yàn)質(zhì)量。建立健全覆蓋檢查，檢驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，持續(xù)加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，重點(diǎn)關(guān)注即時(shí)檢驗(yàn)（POCT) 全流程質(zhì)量管理，保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法》，逐步推進(jìn)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)共享。進(jìn)一步優(yōu)化危急值項(xiàng)目管理目錄和識(shí)別機(jī)制，確保危急值報(bào)告的及時(shí)性，準(zhǔn)確性。

16.加強(qiáng)會(huì)診管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步完善會(huì)診制度，明確各類會(huì)診的具體流程，加強(qiáng)會(huì)診人員資質(zhì)管理，統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，規(guī)范會(huì)診行為，追蹤會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況和執(zhí)行效果。保證醫(yī)師會(huì)診通信方式、急會(huì)診院內(nèi)行走路徑、電梯快速運(yùn)送等暢通，確保急會(huì)診在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。不允許以電話形式進(jìn)行會(huì)診，急會(huì)診請(qǐng)求方必須全程陪同。邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外專家會(huì)診原則上應(yīng)征得科主任同意。同時(shí)，加強(qiáng)中醫(yī)、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、精神、檢驗(yàn)、病理、影像、藥學(xué)等科室的多學(xué)科會(huì)診參與度，充分發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)和康復(fù)治療對(duì)提升治療效果的積極作用，提升首次就診的腫瘤患者及四級(jí)手術(shù)患者的多學(xué)科會(huì)診比例。

17.提高急難危重救治效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化綠色通道管理，做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制，保障各單元搶救設(shè)備和藥品完好可用，確保急危重患者優(yōu)先救治，強(qiáng)化急診醫(yī)學(xué)科建設(shè)，合理調(diào)配急診醫(yī)療力量，加強(qiáng)危急值報(bào)告和處置管理，提高危急值處置的及時(shí)性、規(guī)范性。對(duì)急性心腦血管疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒童患者，開(kāi)通綠色通道，先救治后繳費(fèi)。嚴(yán)格落實(shí)急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，提高重癥患者救治技術(shù)能力。

18.提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋面，做實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，每名患者均有相對(duì)固定的責(zé)任護(hù)士為其負(fù)責(zé)，提供醫(yī)學(xué)照顧、病情觀察、協(xié)助治療、健康指導(dǎo)，人文關(guān)懷等身心整體護(hù)理服務(wù)。強(qiáng)化人文護(hù)理關(guān)懷，優(yōu)化服務(wù)護(hù)理流程，嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，提高?？谱o(hù)理能力，實(shí)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)擴(kuò)面提質(zhì)。倡導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)護(hù)一體化合作和聯(lián)合查房，全面了解患者病情情況，提供針對(duì)性護(hù)理措施。完善護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)與反饋，基于循證基礎(chǔ)和臨床需求開(kāi)展持續(xù)改進(jìn)工作，提高護(hù)理同質(zhì)化水平。到2025年，全市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)責(zé)任制整體護(hù)理開(kāi)展率達(dá)100%。

（三）織密質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，完善工作機(jī)制

19.健全質(zhì)控體系和工作機(jī)制。落實(shí)《關(guān)于印發(fā)遼寧省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法的通知》，市、縣區(qū)兩級(jí)衛(wèi)生健康行政部門建立完善各級(jí)各專業(yè)質(zhì)控組織，組織和指導(dǎo)本級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心對(duì)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展質(zhì)量管理和控制工作。建立轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全排名、通報(bào)和信息公開(kāi)制度，完善工作機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)行業(yè)重視程度和工作積極性。各級(jí)各專業(yè)質(zhì)控機(jī)構(gòu)健全工作網(wǎng)絡(luò)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量控制中心規(guī)范化、科學(xué)化和專業(yè)化水平，在同級(jí)衛(wèi)生健康委的領(lǐng)導(dǎo)下，履行專業(yè)領(lǐng)域的質(zhì)控工作職責(zé)。

20.完善“以質(zhì)為先”的績(jī)效管理機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為績(jī)效考核的重要依據(jù)，探索建立以醫(yī)療質(zhì)量安全為導(dǎo)向的績(jī)效分配機(jī)制。將醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理情況作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)實(shí)績(jī)考核的重要內(nèi)容；將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)；將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依據(jù)。

21.強(qiáng)化目標(biāo)導(dǎo)向，優(yōu)化改進(jìn)工作機(jī)制。市、縣區(qū)級(jí)衛(wèi)生健康行政部門指導(dǎo)本級(jí)質(zhì)控組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦年度國(guó)家、省醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)、各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)和患者安全目標(biāo)，合理細(xì)化本地區(qū)、本機(jī)構(gòu)改進(jìn)目標(biāo)并確定目標(biāo)改進(jìn)幅度，把推動(dòng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)作為年度質(zhì)量安全管理工作重點(diǎn)，創(chuàng)新工作機(jī)制和方式方法，以點(diǎn)帶面提升質(zhì)量安全水平。

22.充分發(fā)揮考核評(píng)估指揮棒作用。衛(wèi)生健康行政部門充分發(fā)揮醫(yī)院評(píng)審、公立醫(yī)院績(jī)效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)、醫(yī)聯(lián)體績(jī)效考核、臨床?？圃u(píng)估、單病種質(zhì)量評(píng)估等工作的指揮棒作用，將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為考核工作的重要內(nèi)容，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)相關(guān)政策要求。

23.加強(qiáng)中醫(yī)藥質(zhì)控。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、中藥合理使用等，納入醫(yī)療質(zhì)量管理。嚴(yán)格按照中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》要求，重視中醫(yī)臨床科室人員配備，建立并完善各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和中醫(yī)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，堅(jiān)持以整體觀念為主導(dǎo)思想，以辨證論治為診療特點(diǎn)，開(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。各縣區(qū)衛(wèi)生健康局應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)藥質(zhì)控機(jī)構(gòu)設(shè)置和建設(shè)，加大中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)范的修訂和完善。

五、專項(xiàng)行動(dòng)

開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)、“破壁”行動(dòng)、病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動(dòng)、患者安全行動(dòng)、“織網(wǎng)”行動(dòng)5個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)，作為本次行動(dòng)的核心任務(wù)。

（一）手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，根據(jù)自身功能定位、醫(yī)療服務(wù)能力水平和診療科目動(dòng)態(tài)完善院內(nèi)手術(shù)分級(jí)管理目錄。強(qiáng)化手術(shù)分級(jí)和醫(yī)生授權(quán)動(dòng)態(tài)管理，確保三、四級(jí)手術(shù)逐項(xiàng)授予和動(dòng)態(tài)調(diào)整。全面加強(qiáng)手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估，落實(shí)術(shù)前討論制度，準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥，科學(xué)制訂手術(shù)方案。嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度，強(qiáng)化圍手術(shù)期管理，并建立健全院內(nèi)手術(shù)分級(jí)管理督查制度。進(jìn)一步擴(kuò)大日間手術(shù)病種覆蓋范圍，提高日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例。到2025年末，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例進(jìn)一步提升，全市三級(jí)醫(yī)院手術(shù)患者住院死亡率明顯下降、非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率不高于1.8%，住院患者手術(shù)后獲得性指標(biāo)發(fā)生率不高于7.5‰，全面落實(shí)四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度。

（二）多學(xué)科診療“破壁”行動(dòng)

聚焦心、腦血管疾病，惡性腫瘤等發(fā)病率高、嚴(yán)重危害人民群眾健康的重大疾病，結(jié)合本地區(qū)居民疾病譜和異地就醫(yī)流向情況，在保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上優(yōu)化要素配置和運(yùn)行機(jī)制，打破傳統(tǒng)學(xué)科劃分和專業(yè)設(shè)置壁壘，逐步推廣專病多學(xué)科診療模式，推行“以患者為中心，以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式，提升復(fù)雜、疑難疾病的診療效果，確定市中心醫(yī)院、盤錦遼油寶石花醫(yī)院重點(diǎn)圍繞冠心病、腦卒中、乳腺癌、肺癌等專病試點(diǎn)開(kāi)展多學(xué)科診療。到2025年末，全市急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率提升至80%；全市急性腦梗死再灌注治療率提升至45%。

（三）病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動(dòng)

以教育培訓(xùn)、質(zhì)控抽查、優(yōu)秀病案評(píng)比和宣傳交流為主要方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)國(guó)家病歷書寫、管理和應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化病歷內(nèi)涵意識(shí)，提升病歷客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范水平，更好體現(xiàn)臨床診療思維和過(guò)程。以提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量和完整性、及時(shí)性為核心任務(wù)，強(qiáng)化病案管理及首頁(yè)質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測(cè)和反饋，加強(qiáng)編碼管理和病歷質(zhì)量培訓(xùn)，規(guī)范病歷書寫。提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案專業(yè)編碼人員的業(yè)務(wù)能力。以病案首頁(yè)、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、出院小結(jié)等反映診療計(jì)劃和關(guān)鍵過(guò)程的病歷內(nèi)容為重點(diǎn)強(qiáng)化管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)和水平。到2025年末，病案首頁(yè)主要診斷編碼正確率不低于90%，病歷記錄完整性和及時(shí)性進(jìn)一步提高。

（四）患者安全行動(dòng)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度和激勵(lì)機(jī)制，進(jìn)一步提升醫(yī)務(wù)人員患者安全意識(shí)和醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件識(shí)別能力，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的主動(dòng)報(bào)告，定期對(duì)患者醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，重點(diǎn)對(duì)不主動(dòng)報(bào)告但問(wèn)題多發(fā)的科室、環(huán)節(jié)進(jìn)行剖析，查找存在的共性問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，開(kāi)展系統(tǒng)性改進(jìn)工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展全員參與覆蓋診療服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施、應(yīng)急處置全過(guò)程的安全隱患排查行動(dòng)，優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案并加強(qiáng)演練。強(qiáng)化非懲罰性報(bào)告機(jī)制，提高識(shí)別能力，優(yōu)化報(bào)告途徑，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告不良事件，塑造良好的質(zhì)量安全氛圍。每百出院人次主動(dòng)報(bào)告不良事件例次逐步提高，到2025年底，每百出院人次主動(dòng)報(bào)告不良事件年均大于2.5例次。

（五）“織網(wǎng)”行動(dòng)

建立市、縣區(qū)兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制體系，各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門規(guī)范本級(jí)質(zhì)控中心的建設(shè)和管理，強(qiáng)化對(duì)質(zhì)控中心指導(dǎo)考核，加強(qiáng)單病種質(zhì)控工作，進(jìn)一步擴(kuò)大質(zhì)控工作覆蓋范圍，加大投入力度，提高質(zhì)控中心工作的規(guī)范化、科學(xué)化、專業(yè)化水平。市、縣區(qū)衛(wèi)生健康行政部門每季度至少召開(kāi)1次專題會(huì)議，研究質(zhì)控體系建設(shè)運(yùn)行、推進(jìn)質(zhì)量安全提升行動(dòng)等相關(guān)工作。截至2023年底，完成市級(jí)23個(gè)專業(yè)質(zhì)控中心規(guī)范設(shè)立，質(zhì)控工作逐步覆蓋住院、日間、門急診等全診療人群。到2025年，心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤、麻醉、重癥、藥事、感控、護(hù)理等專業(yè)質(zhì)控中心（組織）延伸至50%以上縣區(qū)。

六、工作安排

（一）動(dòng)員部署階段（2023年10月）。

市衛(wèi)生健康委制定行動(dòng)工作方案和全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)（見(jiàn)附件)，對(duì)推進(jìn)落實(shí)工作做統(tǒng)一部署。各縣區(qū)衛(wèi)健局結(jié)合實(shí)際制定轄區(qū)具體實(shí)施方案，細(xì)化目標(biāo)任務(wù)和措施要求，部署開(kāi)展本轄區(qū)醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)。

（二）全面推進(jìn)階段（2023年11月-2025年9月）。

1.各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門按照組織管理要求，分年度進(jìn)行行動(dòng)部署、進(jìn)展調(diào)度和工作總結(jié)，定期督導(dǎo)檢查各項(xiàng)工作任務(wù)和專項(xiàng)行動(dòng)落實(shí)開(kāi)展情況，評(píng)估行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)改進(jìn)情況，加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，及時(shí)解決共性問(wèn)題。發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，遴選年度典型案例并進(jìn)行宣傳推廣。

2.二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞23項(xiàng)主要任務(wù)和5個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)全面開(kāi)展自查自糾，逐條梳理短板不足，建立工作臺(tái)賬。在完善醫(yī)療質(zhì)量組織體系、管理制度和工作機(jī)制的基礎(chǔ)上，對(duì)標(biāo)對(duì)表有序推進(jìn)其他目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)，進(jìn)一步夯實(shí)基礎(chǔ)質(zhì)量，持續(xù)加強(qiáng)過(guò)程質(zhì)量和行為管理。定期評(píng)估監(jiān)測(cè)指標(biāo)改進(jìn)情況，尚未有效改進(jìn)的目標(biāo)建立整改臺(tái)賬，全面查找影響實(shí)現(xiàn)改進(jìn)目標(biāo)的因素，制定切實(shí)可行的整改措施并持續(xù)跟進(jìn)整改成效。

（三）鞏固提高階段（2025年10-12月）。

在各地總結(jié)的基礎(chǔ)上，市衛(wèi)生健康委對(duì)質(zhì)量安全提升工作進(jìn)行全面總結(jié)評(píng)估，提煉質(zhì)量安全提升工作經(jīng)驗(yàn)，通報(bào)巡查發(fā)現(xiàn)典型案例，對(duì)于工作中發(fā)掘的先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)工作成效宣傳，營(yíng)造良好輿論氛圍。

七、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各地、各單位要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃的重要意義，以對(duì)人民健康高度負(fù)責(zé)任的態(tài)度抓好工作落實(shí)。各縣區(qū)衛(wèi)生健康局負(fù)責(zé)同志和醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要親自研究部署，細(xì)化政策措施，明確責(zé)任分工，層層壓實(shí)責(zé)任，推進(jìn)工作有序開(kāi)展。

（二）統(tǒng)籌推進(jìn)，科學(xué)管理。各縣區(qū)生健康局要對(duì)照有關(guān)要求制定完善配套文件，充分利用醫(yī)院評(píng)審、績(jī)效、考核、?？圃u(píng)估等工作抓手，將行動(dòng)計(jì)劃和日常醫(yī)療管理工作密切結(jié)合起來(lái)，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)工作要求。同時(shí)，各單位要密切關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量安全領(lǐng)域前沿進(jìn)展，加強(qiáng)相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，推廣先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)和典型做法，提升質(zhì)量安全管理科學(xué)化程度和管理效能。

（三）積極行動(dòng)，務(wù)求實(shí)效。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要圍繞本方案主要內(nèi)容和重點(diǎn)任務(wù)，以問(wèn)題和目標(biāo)為導(dǎo)向，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全日常巡查、監(jiān)測(cè)、分析和反饋。各縣區(qū)衛(wèi)生健康局通過(guò)檢查督導(dǎo)、評(píng)先評(píng)優(yōu)等方式，加強(qiáng)日常監(jiān)管。市衛(wèi)生健康委將定期對(duì)各地各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行考核通報(bào)。

(四）注重引導(dǎo)，加強(qiáng)宣傳。各縣區(qū)衛(wèi)生健康局和醫(yī)療質(zhì)量控制中心要加強(qiáng)工作總結(jié)交流，積極挖掘措施有力、成效顯著、具有代表意義的優(yōu)秀典型，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。要積極將實(shí)際工作中形成的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)及時(shí)轉(zhuǎn)化為政策，多渠道、多形式加強(qiáng)宣傳推廣。

（五）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，鞏固深化。各縣區(qū)衛(wèi)生健康局要在行動(dòng)期間不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步鞏固全行業(yè)質(zhì)量安全意識(shí)和“以病人為中心”服務(wù)理念，增強(qiáng)各方參與醫(yī)療質(zhì)量安全管理的意愿，進(jìn)一步提升行業(yè)社會(huì)認(rèn)可度，完善政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)自律、社會(huì)監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元良性共治長(zhǎng)效機(jī)制。

附件：全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)

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全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)